Quando la neuropatia diabetica o l’arteriopatia degli arti inferiori compromettono la funzione o la struttura del piede possiamo parlare di piede diabetico.Le caratteristiche istologiche della arteriopatia cronica ostruttiva periferica ( AOCP ) nel diabetico non differisce dall’arteriopatia della popolazione non diabetica, ma diverse sono le caratteristiche cliniche: nei diabetici l’arteriopatia è più frequente e precoce, rapidamente progressiva, interessa entrambi i sessi, colpisce ambedue le gambe e interessa in particolar modo le arterie al di sotto del ginocchio.Quest’ultima caratteristica è la più importante ai fini della cura perché le arterie della gamba e quelle del piede sono di calibro più piccolo rispetto a quelle della coscia, ciò comporta una maggiore difficoltà d’intervento. Altri fattori che caratterizzano le arterie del soggetto diabetico sono la calcificazione della loro parete, la prevalenza della chiusura totale dei vasi, multiple occlusioni o restringimenti della stessa arteria.
Fig 1a - Arterie normali della gamba cioè sotto in ginocchio e del piede
Fig. 1b - Arteriografie in soggetto diabetico: le arterie sotto il ginocchio sono rappresentate in nero: nel soggetto normale sono 3 e di circa 3mm di diametro. In questi casi mostrano dei restringimenti e delle occlusioni anche totali.
Il soggetto diabetico spesso manca del sintomo più precoce dell’arteriopatia periferica o arteriosclerosi: la claudicatio. La claudicatio o “male delle vetrine” è il dolore che insorge alla coscia o al polpaccio dopo un certo numero di passi e che costringe alla sosta. Il dolore è un segnale inviato dai muscoli che soffrono della carenza di ossigeno perché l’arteria (il “tubo”) che dovrebbe portare loro il sangue è malato: in altre parole dipende dal fatto che le arterie della gamba non riescono ad aumentare l’apporto di sangue durante lo sforzo fisico a causa della presenza di stenosi o occlusioni. Il dolore è tipico nei soggetti con problemi alle arterie, ma spesso è assente nei diabetici perché in questi coesistono problemi di natura neurologica sensitiva. Il paziente avrà una soglia del dolore maggiore rispetto alla realtà e addirittura potrebbe non accorgersi di avere un’arteriopatia alle gambe o di essersi ferito un piede.Nei diabetici, la neuropatia sensitiva comporta una certa difficoltà per il Medico di fare la diagnosi precoce di arteriopatia e si arriva ad avere come primo segno dell’arteriopatia periferica un’ulcera al piede o alla gamba, una ferita che non guarisce o nei casi più gravi ad una gangrena del piede.
Per la diagnosi vengono vengono utilizzati più metodi in contemporanea:
1. Valutazione dei polsi periferici
Fig. 2 - Palpazione della pulsazione di un’arteria periferica (la dorsale del piede)
Se vi è l’assenza del polso tibiale posteriore o dorsale si passa a metodi diagnostici più sofisticati.
2. Misurazione della pressione a livello del malleolo
Fig. 3 - Valutazione della pressione arteriosa alla caviglia con strumento doppler portatile a onda continua
Se il rapporto tra la pressione alla caviglia e la pressione al braccio ( ABI ) è inferiore a 0.9 (valore normale compreso tra 0.9 e 1.3) probabilmente esiste un’arteriopatia periferica tanto più grave quanto è più basso il rapporto pressorio.
3. Esecuzione di un ecodoppler, per evidenziare la presenza di stenosi.
Fig. 4 - Immagine ecodoppler
4. Ossimetria transcutanea, che valuta la quantità di ossigeno arriva ai tessuti del piede.
Fig. 5 - Valutazione dell’ossimetria transcutanea sul dorso del piede
Se i quattro fattori sopracitati sono positivi si può far diagnosi di arteriopatia occlusiva periferica e l’unica terapia possibile è la tempestiva rivascolarizzazione del piede tramite angioplastica delle arterie o, in rarissimi casi tramite by-pass chirurgico.
Fig.6 – Per 11 mesi il paziente è stato trattato da persone inesperte mediante applicazione di creme e disinfettanti aspecifici: era un piede ischemico di diabetico che necessitava di ricevere più sangue.
QUANDO è NECESSARIO RIVASCOLARIZZARE?
Se sono presenti:
- dolore a riposo
- ulcera o gangrena
- claudicatio < 50 m
Si procede alla rivascolarizzazione del piede, iniziando con l’angiografia o arteriografia, esame radiologico diagnostico che consegna all’operatore, il Radiologo Interventista, delle immagini o dei filamti delle arterie della coscia, della gamba e del piede. In questo modo l’operatore vede l’esatta posizione delle occlusioni o dei restringimenti e decide quali materiali utilizzare per riaprirli. Successivamente, ma nel corso dello stesso esame, il Radiologo Interventista esegue la ricanalizzazione delle arterie e l’angioplastica (PTA: percutaneous transluminal angioplasty) utilizzando quindi fili guida, palloncini e raramente stent (per maggiori informazioni sull'angioplastica clicca qui).
Complicazione e trattamento in 993 pazienti sottoposti a PTA
L’angiografia e la conseguente angioplastica non necessitano dell’anestesia generale, ma solo l’anestesia locale del sito scelto per l’ingresso (per maggiori informazioni sull'accesso vascolare clicca qui); l’angioplastica non è dolorosa ed è efficace in quanto permette la guarigione dell’ulcera.
Fig. 7 – Esecuzione di angiografia e di angioplastica su vasi di gamba in paziente diabetico
In centri qualificati e in mani allenate (almeno 500 pta distali all’anno) il successo tecnico dell’angioplastica è del 99%. Gli strumenti che si utilizzano sono molto piccoli e per essere introdotti in arteria necessitano di un piccolo foro di circa 1mm. In caso non si raggiunga la guarigione dell’ulcera entro breve tempo la procedura può essere ripetuta e perfezionata proprio perché l’intervento è la maggior parte dei casi ben tollerato dal paziente.
La soluzione chirurgica classica tramite by-pass non è quasi mai presa in considerazione per l’elevato insuccesso tecnico, ma ultimamente è stata rivalutata soprattutto per interventi ibridi: alcuni tratti di arteria vengono aperti dal Chirurgo ed altri riaperti mediante tecnica endovascolare.Nel momento in cui ci si trova in presenza di un’ulcera non bisogna mai escludere la presenza di un problema alle arterie.Se il problema alle arterie non viene preso il considerazione tempestivamente e non si diagnostica in brevissimo tempo si succederanno una serie di interventi infruttuosi che concorreranno all’amputazione della gamba a causa del progredire dell’infezione dell’ulcera e della gangrena con aumento del tasso di mortalità.
Fig. 8 - Esecuzione by-pass in sala operatoria
Fig. 9 - Interventi di amputazione minore in pazienti diabetici con arteriopatia periferica non trattata tempestivamente con angioplastica
IL PIEDE DIABETICO INFETTO
L’infezione è la complicanza più frequente e pericolosa di un’ulcera che può mettere a rischio il salvataggio dell’arto e la vita stessa del paziente.
L’ulcera va tenuta pulita.
L’infezione si instaura in particolar modo su un’ulcera aperta da molto tempo, non studiata e non curata nel modo adeguato.
L’infezione di un dito può estendersi al piede e poi alla gamba e condurre ad un’amputazione maggiore, di coscia.
Le lesioni, in base alla gravitò, possono distinguersi in acute e croniche.
L’infezione acuta mette a rischio la gamba o la stessa vita, quella cronica , meno eclatante del’infezione acuta e quindi più subdola, se sottovalutata e/o non trattata correttamente può trasformarsi in acuta.
Ci sono due tipi di piede diabetico infetto:
- Piede diabetico infetto acuto
- Piede diabetico infetto cronico
Il piede diabetico infetto acuto, caratterizzato da ascesso o flemmone
da fascite necrotizzante
o da gangrena umida o gassosa può mettere a repentaglio la conservazione dell’arto e la vita stessa della persona.
La rapidità dell’intervento è la discriminante per salvare sia il piede, che il paziente.
Intervenire rapidamente vuol dire fare un trattamento chirurgico che permette di drenare il pus, ciò permette di valutare durante l’intervento quanto profonda ed estesa è l’infezione e quanto siano coinvolti i tessuti (tendini, muscoli, ossa).
Si deciderà a questo punto se la ferita chirurgica debba restare aperta o se è possibile eseguire una chiusura chirurgica. In alcuni casi è necessario un secondo intervento definitivo che sarà scelto in base all’andamento clinico del paziente e alla mole di tessuto perduto, sia a causa dell’infezione che del trattamento chirurgico in urgenza. Inoltre si deciderà se necessario l’intervento endovascolare di rivascolarizzazione che in questo caso segue la pulizia e il periodo di infezione.
Ascesso e flemmoni
Quando a livello dei tessuti interni del piede si formano sacche di pus che possono rendersi evidenti spontaneamente (fistole superficiali) o nascondersi in profondità (sacche purulente) si parla di raccolta ascessuale e di flemmone. Nella maggior parte dei casi il trattamento chirurgico di una raccolta purulenta si accompagna alla necessità di un’amputazione minore (dita, raggio o parti estese di piede).
Fascite necrotizzante
E’ un’infezione grave che può estendersi nel giro di poche ore o di pochi giorni in modo devastante tramite una fascia che ricopre i muscoli, fascia che appare grigia, necrotica.
Gangrena umida
La gangrena, cioè la necrosi dei tessuti molli, può coinvolgere piccole parti, quali le falangi, o parti più estese, come le dita, fino al piede (avampiede, meso e retropiede)
Il piede diabetico infetto cronico non necessita un trattamento in urgenza ma comunque un trattamento medico, nella maggior parte dei casi chirurgico ma non sempre demolitivo. L’infezione cronica può riguardare solo i tessuti molli e avremo il quadro della cellulite, oppure interessare anche l’osso e avremo quindi il quadro dell’osteomelite.
Cellulite
Infezione che interessa i tessuti molli e che necessita di un trattamento antibiotico.
Osteomielite
L’osteomielite è un’infezione che colpisce l’osso.
IL PIEDE DIABETICO RIPARAZIONE TISSUTALE
La riparazione tissutale è una serie di eventi che inizia dal danno alla cute e termina con la sua ristrutturazione. Si può dividere in fasi.
Fase essudativa o infiammatoria: le piastrine formano un “tappo” che occlude i vasi sanguinanti; il fibrinogeno si trasforma in fibrina che insieme alle piastrine forma un ulteriore tappo; i granulociti neutrofili puliscono la lesione dai detriti, da batteri e da eventuali corpi estranei; i macrofagi vengono coinvolti nel lavoro di pulizia.
Fase proliferativa: si forma il tessuto di granulazione.
Fase ripartiva: si ha la transizione da un tipo di collagene ad un altro, la contrazione della ferita e la riorganizzazione della matrice extracellulare e termina la riepitelizzazione.
La riparazione tissutale può non sempre arrivare alla fase riparativa comportando quindi la non guarigione della lesione ulcerativa. La causa risiede in fattori locali o sistemici. I primi possono essere la presenza di infezione, di tessuto necrotico, corpi estranei o detriti, arteriopatia che crea ischemia locale, traumi ripetuti; i secondi possono essere l'inadeguato controllo del diabete, la malnutrizione, l'uso di farmaci.
IL PIEDE DIABETICO LA CHIRURGIA
Quando la prevenzione prima e l'angioplastica o pta dopo non siano sufficienti a impedire che si instauri una lesione è necessario un intervento chirurgico per risolvere il problema.
La chirurgia demolitiva comporta l'amputazione di una parte del piede: se l’amputazione consente il mantenimento della stazione eretta e la deambulazione è detta minore; se l’amputazione è al di sopra della caviglia è detta maggiore.
Fig. 10 - Apparecchio di scarico totale con staffa o con tacco; il paziente grazie a questa protesi può deambulare senza gravare sulla lesione ulcerativa plantare
Se non arriva sangue al piede si instaura una ischemia; il piede ischemico lasciato a se stesso porterà alla morte dei tessuti, all'infezione di tessuti profondi e all'infezione dell'osso alla gangrena: questi sono i fatti che conducono alla chirurgia più demolitiva.
IL DOPO
Se un paziente viene seguito in modo adeguato e tempestivo da esperti di salvataggio d’arto, Diabetologi esperti di piede, Radiologi Interventisti esperti di angioplastiche di vasi tibiali sotto il ginocchio e di piede, Chirurghi, Fisiatri e Riabilitatori dedicati può guarire perfettamente.
Quando un paziente è guarito cosa succede?
Nel caso di un'amputazione maggiore esiste comunque la possibilità di usufruire di protesi molto complianti e alle quali ci si adatta in tempi relativamente brevi.
L'amputazione minore permette di riprendere a condurre una vita normale, è però necessario prendere tutti quegli accorgimenti che permettano ti prevenire la formazione di nuove ulcere come visite del piede, controlli ossimetrici, eco-Doppler e all’utilizzo di presidi specifici come ad esempio scarpe apposite.
Fig 11 - Scarpe idonee
Fig. 12 - scarpa non idonea
Fig 13 - Scarpe adatte a contenere un piede medicato e un plantare di scarico
Regole per la prevenzione delle lesioni ai piedi in soggetto diabetico
RIASSUMENDO…
Un sentito ringraziamento all’amico Giacomo Dott. Clerici per averci concesso di utilizzare parte del materiale di sua produzione per la composizione di questo articolo.
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